低鉀血症的鑑別診斷

低鉀血症是臨床上常見的電解質紊亂，指血清鉀濃度<3.5 mmol／L的一種病理狀態。臨床上造成低鉀血症的原因很多，最常見原因為鉀的丟失，部分原因是鉀的攝入量減少或者細胞內移位。鉀缺乏是指機體總鉀量的丟失，與低鉀血症並不完全一致。如臨床上雖然鉀缺乏，但鉀從細胞內轉移至細胞外或者血液濃縮，血清鉀濃度可正常，甚至增高；也可因血液稀釋或鉀轉移到細胞內，導致血清鉀降低，而體內總鉀不低。

鉀的功能和代謝

鉀是細胞內的主要陽離子，在維持細胞內容量、離子、滲透壓及酸鹼平衡等方面發揮著重要作用。並且維持神經肌肉的興奮性，參與調節心肌的收縮過程。

人體內98％的鉀分佈在細胞內，是細胞外鉀的35倍，細胞內外鉀濃度的梯度維持依賴於細胞膜上的Na+-K+-ATP酶。腎臟是鉀的主要排洩器官，生理狀態下腎小球濾液中的鉀幾乎全部在近端腎小管再吸收，尿中排出的鉀主要是在醛固酮調節下遠端腎小管重新分泌的，即K+．Na+、K+一H+交換的結果。酸中毒時，遠端。腎小管Na+．H+交換增加，腎的排鉀量也減少；遠端小管SO24和有機酸(如酮體)增加時，則K+排出增加。激素影響K+的排出，腎上腺皮質激素，特別是鹽皮質激素，有瀦Na+排K+作用。腎有較好的保鈉功能，但保鉀能力較弱，即使不攝入鉀，每日仍排30—50 mmoL鉀。故鉀的攝入量、遠端。腎小管Na+濃度、皮質醇水平、血漿醛固酮等均可影響腎臟對鉀的排洩。

病因和發病機制

通常根據體內鉀的總量將低鉀血症分為3類缺鉀性低鉀血症 機體總鉀量、細胞內鉀和血清鉀濃度均降低。常見原因為鉀的攝人不足或者鉀的排洩增多。

(一)鉀攝入不足：患者因長期禁食、昏迷、消化道梗阻或者神經性厭食以及偏食等均可致鉀的攝入不足。鉀普遍存在於各種食物中，短期內攝人不足不易引起低鉀血症，通常每日氯化鉀攝人量<3g，並持續2周以上，才可發生低鉀血症。

(二)胃腸道排鉀增多：經消化道失鉀是低鉀血症常見的原因。消化液含有豐富的鉀，胃液含鉀為14 mmol／L，腸液含鉀為6.2～7.2mmol／L，長期大量嘔吐、腹瀉、胃腸引流及造瘻等均可造成胃腸道失鉀。某些少見疾病如胰舒血管腸肽瘤因胰島D1細胞分泌大量的舒血管腸肽，強烈刺激小腸分泌，導致大量水樣瀉也可出現低鉀血症。

(三)腎臟排出鉀增多：包括腎臟疾病、腎上腺皮質激素分泌增多或作用異常及藥物所致尿鉀排出增多。

1．腎臟疾病急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、家族性原發性失鉀性。腎炎、尿路梗阻解除後利尿、Liddle綜合徵和Fanconi綜合徵等，由於腎小管病變導致重吸收鉀的能力受損，尿鉀排出增多。

2．腎上腺皮質激素增多

醛固酮增多：醛固酮是調節鉀分泌的重要激素，醛固酮可以增加遠曲小管和連線小管的鈉氯協同轉運子，以及位於連線小管和皮質集合管上皮鈉通道(ENaC)對鈉離子的重吸收，進而增加鉀的分泌。醛固酮也可以增加腎臟鉀通道活性，促進鉀的分泌。

某些疾病可引起醛固酮原發性或繼發性的增多，如原發性醛固酮增多症(原醛症)、Banter綜合徵、腎素瘤、腎動脈狹窄等，增多的醛固酮促進對鈉的重吸

類醛固酮樣物質產生或攝人增多：11-B羥化酶缺乏症和17-儀羥化酶缺乏症產生去氧皮質酮增多，中藥甘草攝人增多，均可出現類醛固酮增多症的表現。

糖皮質激素產生增多：因為糖皮質激素也具有弱鹽皮質激素活性，分泌增加引起低鉀。Cushing綜合徵或異位促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌綜合徵。此外，創傷、手術、感染、缺氧時由於應激。腎上腺糖皮質激素分泌亢進，尿鉀排出也會增多。

3．藥物

排鉀性利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪、乙醯唑胺等；滲透性利尿藥如甘露醇、山梨醇及高滲糖液等；高血糖狀態和補鈉過多等均可使鉀排出增多；某些抗生素如青黴素、慶大黴素、羧苄西林、多粘菌素B等，因為藥物改變了腎小管上皮細胞內的電位差，有利於鉀的排出。

4．其它

體液中也含有大量的鉀離子，因此大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析及不適當的血液透析等情況時也會出現鉀缺乏。低鎂血癥時，Na+一K+-ATP酶失活，腎臟的保鉀作用減弱(。腎小管重吸收K+減少)，尿排鉀過多，導致低鉀血症。轉移性低鉀血症 由於細胞外鉀轉移至細胞內，其特點是體內總鉀量正常，細胞內鉀增多，血清鉀濃度降低。

(一)鹼血癥：一般pH每升高0.1，血清鉀約下降0.7 mmol／L。通常呼吸性鹼中毒影響較小，代謝性鹼中毒時細胞外液H+濃度降低，細胞內H+釋放出來，而細胞外液中K+進人細胞，發生鉀分佈異常。此外，鹼中毒時腎小管上皮細胞排H+減少，故Na+．H+交換減少而Na+．K+交換增強，使尿排鉀增多。

(二)輸注大量葡萄糖液：胰島素是餐後血鉀調節的重要因素，血鉀升高刺激胰島細胞釋放胰島素，胰島素則透過刺激Na+一K+．ATP酶，促進鉀進人細胞(如肌肉細胞等)。因此大量輸注葡萄糖液，特別是同時應用胰島素時可能導致低鉀血症。

(三)週期性癱瘓：如家族性週期性癱瘓、甲亢伴週期性癱瘓、特發性週期性癱瘓。發病機制不清楚，普遍認為與鉀離子濃度在細胞內外的波動有關，可能是由於過度B一交感神經興奮或遺傳性突變致鉀通道活性異常所致。

(四)其它：急性應激狀態致腎上腺素分泌增多，可促進鉀進入細胞內；棉籽油和氯化鋇中毒時，細胞膜上的Na+一K+-ATP酶持續活化，細胞外液中的鉀進入細胞，而鉀從細胞內流出的孔道卻被特異地阻斷，因而發生低鉀血症；使用葉酸、維生素B12治療貧血由於新生的紅細胞利用鉀增多可導致低鉀血症；此外反覆輸入冷存洗滌過的紅細胞也可引起低鉀，因紅細胞冷存過程中可丟失鉀50％左右，輸入人體後鉀迅速進入細胞內造成細胞外低鉀。

稀釋性低鉀血症 因細胞外液瀦留而稀釋，血鉀濃度相對降低，機體總鉀量和細胞內鉀可正常。見於水過多和水中毒，或過多、過快補液而未及時補鉀的情況。

診斷思路及鑑別

確定為低鉀血症透過病史、體格檢查並結合生化、心電圖檢查，低鉀血症的診斷不難。確定為低鉀血症後，應積極尋找病因，以便臨床進行針對性的治療。

①詳細詢問病史：有無鉀的攝入不足、嘔吐、腹瀉、用藥史、Graves病等內分泌疾病以及相關家族病史等。有無低血鉀的症狀如肢體癱瘓、心悸、腹脹等。如有伴隨症狀如伴怕熱多汗、多食、腹瀉、消瘦、易怒、心悸者應做甲狀腺功能檢查，如伴有高血壓要考慮醛固酮增多症、非醛固酮腎上腺皮質激素或類醛固酮作用的物質增多性疾病。

②體格檢查：除了低鉀血症本身所致的肌無力及心律失常外，還應注意有無伴隨疾病的臨床體徵。如向心性肥胖、皮膚紫紋及高血壓提示皮質醇增多症。第二性徵異常者要考慮腎上腺羥化酶缺陷。

③輔助檢查：常規如血尿電解質檢查、尿常規、心電圖等，此外應根據病史及體檢有的放矢地進行必要的檢查，如血pH測定、血漿腎素活性和醛固酮測定、甲狀腺功能測定、血ACTH及皮質醇測定等。此外對於沒有症狀，但存在鉀丟失原因者應及時測定血清鉀水平。

鑑別失鉀的途徑 低鉀血症多為缺鉀性，包括胃腸道失鉀和腎性失鉀，前者常根據病史和消化道症狀鑑別。腎性失鉀比較隱匿，是成人低鉀最常見的原因，也是診斷的難點和鑑別的重點。但也要排除稀釋性或轉移性低鉀血症。

(一)鑑別腎性或非腎性失鉀。

病因鑑別要首先區分腎性或非腎性失鉀，根據尿鉀的結果判斷。尿鉀的測定常用的方法有：①24 h尿鉀排出量：尿鉀在15 mmol／24h以上，提示腎性失鉀。②尿鉀濃度：如尿鉀>20 mmol／L，則多為腎臟失鉀，但是<20 mmol／L並不能完全排除腎臟失鉀，特別對於攝鈉低和藥物(如呋塞米、氫氯噻嗪、乙醯唑胺等促排鉀利尿劑)所致尿鉀排出過多。③尿鉀／尿肌肝比值(K／C)：隨機尿液的鉀與肌酐比值較易獲得，若二者比值>1．5(mmol／mm01)，則提示腎臟失鉀可能。如二者比值<1．5(mmoL／mm01)提示非腎源性失鉀，如鉀攝人減少、胃腸道丟失鉀或鉀向細胞內轉移等。

轉移性低鉀血症包括家族性週期性麻痺、甲亢伴週期性麻痺、特發性週期性麻痺在內的多種週期性麻痺。

(二)根據是否伴有高血壓鑑別腎性失鉀的原因。

腎性失鉀常伴隨腎素．血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)改變，可伴有或不伴有高血壓。儘管高血壓不是低鉀血症病因診斷的決定因素，但臨床常根據是否伴有高血壓分為低鉀血症合併高血壓和低鉀血症不伴高血壓。伴有高血壓的低鉀血症又常根據腎素醛固酮水平鑑別腎性失鉀的原因。

1．低鉀血症伴高血壓。此類患者應進一步測定血漿腎素活性和醛固酮，根據。腎素活性和醛固酮不同水平的組合又分為3類。

(1)低腎素高醛固酮：見於原醛症，由於腎上腺皮質分泌過多醛固酮，機體瀦鈉排鉀增多，血容量增加，臨床上表現為高血壓，部分患者出現低血鉀，腎素．血管緊張素系統受抑。血漿醛固酮濃度升高、血漿腎素活性降低，當血漿醛固酮(ng／dL)／血漿腎素活性(ng／mL·h)比值常>20，高度提示原醛症的可能。

(2)高腎素高醛固酮：此類患者是因腎素增多引起的繼發性醛固酮增多症，見於嗜鉻細胞瘤。腎動脈狹窄、腎實質疾病、腎素瘤等。腎素瘤常見於青年人，表現為嚴重的高血壓和低血鉀，血漿腎素活性和醛固酮水平均升高，常規降壓方案效果不好，腫瘤切除後血壓和血鉀恢復正常。各種原因所致腎臟缺血如惡性高血壓、腎動脈狹窄及腎萎縮等可導致腎臟供血不足，血漿腎素活性和醛固酮水平均升高。患者常有嚴重高血壓，部分表現出低血鉀，常有氮質血癥或尿毒症。

(3)低腎素低醛固酮：此類患者因非醛固酮腎上腺皮質激素或類醛固酮作用的物質增多或醛固酮受體基因突變，引起高血壓和低血鉀，而腎素和醛固酮受抑制分泌減少，常見於皮質醇增多症、先天性腎上腺皮質增生(1l-B羥化酶和170r．羥化酶缺陷)、表象性鹽皮質激素過多(AME)及Geller綜合徵等疾病。

腎小管病變重吸收Na+和分泌K+亢進，引起高血壓、低血鉀、低腎素及低醛固酮，如Liddle綜合徵。

先天性腎上腺增生症(CAH)：本病是由於皮質激素合成過程中所需酶的先天性缺陷而引起的一組疾病，為常染色體隱性遺傳病。其中1 l—B羥化酶和17a-羥化酶的缺陷均可引起．去氧皮質酮及去氧皮質醇增多，皮質醇和醛固酮減少，ACTH代償性分泌增加。

由於去氧皮質酮和去氧皮質醇具有瀦鈉排鉀的作用，患者常表現出高血壓、高血鈉及低血鉀。同時存在性激素合成異常引起表型性徵異常，對本症有提示作用。

表象性鹽皮質激素過多綜合徵：為先天性1 1 B一羥類固醇脫氫酶缺陷，皮質醇不能轉變為皮質素，增多的皮質醇啟用鹽皮質激素受體，導致水鈉儲溜，表

現為低腎素性高血壓、低血鉀性鹼中毒及尿17b羥及遊離皮質醇排出量減低。24 h尿皮質醇(或代謝產物)／皮質素可用於篩查該病。

Liddle綜合徵：阿米洛利敏感性上皮鈉通道(ENaC)的p或1亞基突變導致的常染色體顯性遺傳疾病。因遠端腎小管EnaC過度啟用，鈉不適當重吸收增加，鉀排洩增加，導致容量性高血壓和低血鉀，與原醛症相似，但血漿醛固酮和腎素水平低下，鹽皮質激素受體拮抗藥螺內酯對其無效，ENaC阻斷劑氨苯蝶啶有效，因此，又稱為假性醛固酮增多症。

Geller綜合徵：又稱妊娠加重型高血壓。因編碼鹽皮質激素受體(MR)的基因發生突變引起的常染色體顯性遺傳病。MR的活性增加，使鈉吸收增加。此類突變攜帶者在非妊娠期也會發生高血壓，但妊娠期會顯著加重，可能孕後孕酮增加，進一步活化MR的結果。多於20歲前發病，血漿腎素活性和醛固酮水平低，血清鉀水平降低或正常，很少發生蛋白尿、水腫及神經系統症狀，可區別於妊娠高血壓綜合徵。

皮質醇增多症：為多種病因造成腎上腺皮質分泌過多的糖皮質激素所致。表現為高血壓和低血鉀性鹼中毒，伴有向心性肥胖、滿月面、多血質、紫紋及痤瘡；血皮質醇濃度升高，無晝夜節律，小劑量地塞米松抑制試驗不被抑制。腎上腺病變以雙側增生最為多見，也可為腺瘤或癌。

2．低鉀血症不伴高血壓。

低鉀血症患者，血壓正常或低血壓者，應進一步檢測血碳酸氫根濃度。

(1)血碳酸氫根濃度降低者：多見於腎小管酸中毒。腎小管酸中毒為4種型別，其中I型(遠端腎小管酸中毒)和Ⅱ型(近端腎小管酸中毒)患者常表現出低血鉀、代謝性酸中毒、鹼性尿，腎功能正常，血漿腎素活性及醛固酮水平均正常。

(2)血碳酸氫根濃度升高者：可見於嘔吐、應用利尿劑、低鎂血癥、Bartter綜合徵及Gitelman綜合徵。

①Bartter綜合徵：為腎臟髓袢升支粗段和遠端集合管離子通道的基因突變所致的常染色體隱性遺傳代謝性疾病，各年齡段均可發病，常於嬰兒及兒童時起病，50％在5歲以前發病，f臨床罕見。根據不同的基因突變，將其分為5(I—V)型：I型致病基因為SCLl2A1，位於15q15～21；11型致病基因為KCNJl，

成人Bartter綜合徵，臨床症狀較輕，醛固酮可以正常。腎臟活檢提示腎小球球旁器明顯增生，電鏡下小球旁器細胞內分泌顆粒增多。②Gitelman綜合徵：曾被認為是Banter綜合徵的一種變異型，又稱”家族性低鉀低鎂血癥”。研究證實二者是完全不同的病種，為常染色體隱性遺傳，位於遠曲小管對噻嗪類利尿劑敏感的轉運子基因失功能型突變，多於6歲以後起病，臨床上表現為低鎂和低尿鈣與Bartter綜合徵相區別。

(3)其它：如低鎂、高鈣、急性白血病、棉酚中毒、過量使用青黴素鈉鹽等也常伴有低血鉀，應注意鑑別和排除。